Туберкулез

Туберкулез — медленно развивающаяся бактериальная инфекция, которая чаще всего начинается в легких и  может распространяться в другие органы. Чаще наблюдается у детей и взрослых людей старше 60 лет. Факторами риска являются перенаселенность и плохое питание. Пол, генетика значения не имеют.

В настоящее времятуберкулез эффективно лечат антибиотиками, но без лечения он может стать тяжелой хронической болезнью с быстрым развитием летального исхода.

Туберкулез является основной причиной смертности среди взрослого населения по сравнению с другими бактериальными инфекциями. Эта болезнь до сих пор широко распространена в развивающихся странах. В развитых странах также высока заболеваемостьтуберкулезом, но в течение XX столетия она неуклонно снижалась, благодаря успехам здравоохранения, хорошему питанию и нормальным условиям жизни населения. Однако с 1985 года во всем мире резко возросла заболеваемостьтуберкулезом. Этот новый рост обусловлен распространением штаммов туберкулезных палочек, которые развили высокую устойчивость к антибиотикам, а также увеличением ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, у которых сильно ослаблена иммунная система, что делает этих людей беззащитными перед инфекцией.

Большинство случаевтуберкулеза вызывают бактерииMycobacterium tuberculosis, которые передаются воздушно-капельным путем после кашля инфицированного человека. Несмотря на то, что практически все люди в какой то момент своей жизни бывают инфицированы туберкулезными палочками, болезнь развивается только у малой части населения.

После попадания инфекции в дыхательные пути вначале развивается легкая инфекция легких. Выздоровление от этой инфекции зависит от силы иммунной системы человека. У большинства здоровых людей эта инфекция не прогрессирует. Однако часть туберкулезных палочек откладывается в легочной ткани в латентном состоянии, и болезнь может вспыхнуть позже, при ослаблении иммунитета у данного человека. В некоторых случаях туберкулезные палочки попадают в кровь и разносятся по организму. В редких случаях инфекция развивается не в легких, а в других органах.

Очень высока заболеваемостьтуберкулезом у людей с ослабленной иммунной системой. В эту группу риска входят люди, инфицированныеВИЧ,диабетики и больные, принимающие иммуносупрессанты. Кроме этого, в  группу риска входят больные с хроническими заболеваниями легких, а также недоедающие люди, живущие в перенаселенных и антисанитарных условиях. В основном, самыми предрасположенными к заболеваниютуберкулезом группами населения являются старики и дети.

При развитии первоначальной инфекции могут появиться следующие симпотомы (у большинства людей они отсутствуют):

- сухой кашель;

- общее недомогание.

По мере прогрессирования болезни обычно в течение 2–6 недель появляются другие симптомы, но прогрессирование может идти и намного быстрее. Поздние симптомы включают:

- персистируюший кашель с зеленоватой или желтоватой мокротой, в которой иногда видны прожилки крови;

- боль в груди при глубоком вдохе;

- одышка;

- повышение температуры;

- плохой аппетит и потеря веса;

- обильная потливость ночью;

- слабость.

При отсутствии лечения легочноготуберкулеза возможно распространение инфекции  в ткани перикарда. Помимо этого, через кровь инфекция может проникнуть в головной мозг, кости и другие органы.

Нелегочные формытуберкулеза развиваются очень медленно, что сопровождается появлением неспецифичных симптомов, потому так трудна диагностика этих форм болезни. Например симптомы  туберкулеза желудочно-кишечного тракта очень похожи на болезнь Крона.

При подозрении натуберкулез (по симптомам и результатам общего осмотра пациента) следует сделать флюорографию или компьютерную томографию, чтобы оценить поражение легких. Если кашель продуктивный, необходимо взять образец мокроты на анализ для определения вида бактерий и проведения теста на чувствительность к антибиотикам. Пока проводятся анализы пациенту следует назначить комбинированный курс противотуберкулезных препаратов.

Иногда для получения образца легочной ткани для исследований делают бронхоскопию. Помимо этого, при подозрении на развитие нелегочных формтуберкулеза, следует взять образцы тканей из других органов, чтобы исследовать их на наличие инфекции.

Людям, недавно бывшим в контакте с больными и инфицированнымитуберкулезом, необходимо пройти диспансеризацию. При этом делают флюорографию, реакцию Манту, при которой под кожу вводят вещество, выделяемое туберкулезными палочками. Место инъекции затем осматривают через 2–3 дня. Положительная реакция указывает на  инфицирование туберкулезными палочками, поэтому больному следует назначить лечениепротивотуберкулезными лекарствами. При подтвержденном диагнозе "туберкулез" больной может лечиться дома при условии удовлетворительного самочувствия. Врач назначит комбинациюпротивотуберкулезных лекарств, которые придется принимать минимум 6 месяцев.

Благодаря комбинированному лечению у туберкулезных палочек не развивается резистентности к антибиотикам. Выбор лекарств зависит от тяжести инфекции, чувствительности и резистентности туберкулезных палочек к конкретным антибиотикам, а также от обширности поражениятуберкулезом других органов помимо легких.Туберкулез может поражать такие труднодоступные для лекарств органы, как кости; в этих случаях требуется очень продолжительное лечение.

Притуберкулезе необходимо пройти полный курс лечения. Если пациент часто забывает приниматьпротивотуберкулезные лекарства, то имеет смысл проводить лечение в специальных туберкулезных центрах под непосредственным наблюдением врача.

Во время лечения необходимо регулярно делать флюорографию и анализ крови для мониторинга реакции на лечение и определения побочных эффектов принимаемых лекарств.

При строгом соблюдении режима лечения большинство людей полностью выздоравливают оттуберкулеза. Однако при инфицировании одним или двумя штамами резистентных туберкулезных палочек, при тяжелом иммунодефиците или в случае обширных пораженийтуберкулез может закончиться летальным исходом.

Стандарты лечения:

• Приложение

  к приказу Министерства здравоохранения и

  социального развития Российской Федерации

  от 11 августа 2005 г. № 509

  СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

  1.Модель пациента

  Категория возрастная: взрослые, дети

  Код по МКБ-10: А15.0

  Нозологическая форма: Фиброзно-кавернозный туберкулез

  Фаза: стабилизации, прогрессирования

  Стадия: любая

  Осложнение: вне зависимости от осложнений

  Условие оказания: стационарная помощь, хирургическое отделение

  1.1. ДИАГНОСТИКА

  Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
  А01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1	1
  А01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1	1
  А01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1	1
  А01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1	1
  А01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1	1
  А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	1
  А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
  А02.12.001	Исследование пульса	1	1
  А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
  А12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1	1
  А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	1
  А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	1
  А12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	1	1
  А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
  А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
  В03.016.03	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
  В03.016.06	Анализ мочи общий	1	1
  А09.05.009	Исследование уровня С-реактивного белка в крови	1	1
  А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1	1
  А09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	1
  А09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	1
  А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
  А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
  А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
  А09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	0,5	1
  А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	0,5	1
  А26.09.001	Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	1	3
  А26.09.018.001	Молекулярно-биологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (mycobacterium tuberculosis) методом полимеразной цепной реакции	0,1	1
  А26.09.002	Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	1	3
  А03.09.001	Бронхоскопия	1	1
  А11.09.006	Бронхоскопический лаваж	0,8	1
  А26.09.004	Бактериологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	1	1
  А06.09.008	Рентгенография легких	1	1
  А 06.31.006	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	15
  А06.09.009	Томография легких	1	3
  А06.09.006	Компьютерная томография органов грудной полости	0,5	1
  А06.31.006.001	Описание и интерпретация компьютерных томограмм	0,5	3

   

  1.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 90 ДНЕЙ

  Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
  В03.003.01	Комплекс исследований предоперационный для планового больного	1	1
  А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	1	2
  А14.01.017	Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка	1	1
  А15.12.002	Эластическая компрессия нижних конечностей	1	10
  А16.09.023.001	Плевропневмонэктомия. Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза	0,16	1
  В03.003.06	Мониторинг основных параметров во время анестезии	1	1
  А14.31.010	Уход за дренажом	1	15
  А11.09.004	Пункция плевральной полости	0,5	2
  А16.09.001	Торакоцентез	0,05	1
  А11.31.004	Наложение пневмоперитонеума	0,5	20
  А14.31.003	Транспортировка тяжелого больного внутри учреждения	1	8
  А14.31.002	Размещение тяжелого больного в постели	1	5
  А14.31.001	Перемещение тяжелого больного в постели	1	8
  В03.003.05	Суточное наблюдение реанимационного больного	1	5
  А25.31.009	Назначение лекарственной терапии в послеоперационном периоде	1	60
  А05.10.003	Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных	0,9	5
  А14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелому больному	1	20
  А14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелому больному	1	20
  А14.07.001	Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии	1	5
  А11.09.011	Искусственная вентиляция легких	0,1	1
  А14.08.001	Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких	0,1	5
  А14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	1	40
  А11.28.007	Катетеризация мочевого пузыря	0,8	1
  А14.28.002	Уход за постоянным мочевым катетером	0,8	2
  А14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелого больного	1	12
  А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	1	5
  А14.07.002	Уход за полостью рта тяжелобольного пациента	0,1	20
  А14.31.004	Кормление тяжелого больного через рот и назогастральный зонд	0,1	20
  А14.08.003	Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером	1	10
  А11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	0,2	2
  А11.12.001	Катетеризация подключичной и других центральных вен	0,9	1
  А02.12.002	Уход за сосудистым катетером	1	15
  А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	8
  А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	8
  А01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1	60
  А01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1	60
  А01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1	60
  А01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1	60
  А01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1	60
  А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	60
  А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	60
  А02.12.001	Исследование пульса	1	60
  А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	60
  А14.31.012	Оценка степени риска развития пролежней	1	2
  А14.31.013	Оценка степени тяжести пролежней	0,001	10
  А14.31.014	Оценка интенсивности боли	1	60
  А12.09.001	Исследование неспровацированных дыхательных объемов и потоков	0,8	1
  А09.05.037	Исследование рН крови	0,9	6
  А12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	0,9	6
  А12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови	0,9	6
  А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	3
  А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	3
  А03.09.001	Бронхоскопия	0,5	2
  А11.09.006	Бронхоскопический лаваж	0,5	2
  А09.05.009	Исследование уровня С-реактивного белка в крови	0,5	1
  А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1	3
  А09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	6
  А09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	6
  А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	2
  А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	6
  А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	6
  А09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	0,4	6
  А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	0,4	6
  А09.05.047	Исследование уровня антитромбина III в крови	0,4	6
  А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови	0,4	6
  А12.05.014	Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцинация плазмы неактивированное	0,4	6
  А26.09.001	Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	1	3
  А26.09.002	Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	1	3
  В03.016.03	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	8
  А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	3
  В03.016.06	Анализ мочи общий	1	8
  А26.09.004	Бактериологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	0,3	1
  А06.09.008	Рентгенография легких	1	15
  А06.09.009	Томография легких	1	3
  А06.09.006	Компьютерная томография органов грудной полости	0,1	1
  А 06.31.006	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	18
  А 06.31.006.001	Описание и интерпретация компьютерных томограмм	0,1	1
  А26.09.005	Бактериологическое исследование биоптата легочной ткани на микобактерии туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis)	1	1
  А08.09.002	Морфологическое исследование препарата тканей легкого	1	1
  А08.09.001	Морфологическое исследование препарата тканей трахеи и бронхов	1	1
  А08.06.003	Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла	0,5	1
  А08.09.003	Цитологическое исследование тканей нижних дыхательных путей	1	1
  А08.06.001	Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла	0,5	1
  А04.09.001	Ультразвуковое исследование плевры	0,9	2
  А25.31.027	Назначение диетической терапии при туберкулезе	1	1
  А 25.31.026	Назначение лекарственной терапии при туберкулезе	1	5
  А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	90
  А11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств и растворов	1	90
  А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	1	90
  А11.09.008	Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода	1,0	40
  А11.09.007	Эндотрахеальное введение лекарственных средств	0,6	4
  А20.09.001	Респираторная терапия (аэрозольтерапия)	1	20
  А14.31.011	Пособие при парентеральном введении лекарственных средств	1	60
  А14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	0,2	20
  А14.19.005	Пособие при недержании кала	0,001	20
  А14.19.003	Постановка газоотводной трубки	0,01	2
  А22.13.001	Лазерное облучение крови	0,1	10
  А18.05.005	Ультрафиолетовое облучение крови	0,01	10
  А18.05.001	Плазмаферез	0,1	5
  А18.05.006	Гемосорбция	0,01	5
  А15.31.002	Перевязки при полостных операциях органов грудной полости	1	40
  В01.054.01	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	1	1
  А21.09.002	Массаж при хронических неспецифических заболеваниях легких	1	2
  А19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	1	10
  А19.09.002	Дыхательные упражнения дренирующие	1	5
  А17.09.001	Электрофорез лекарственных средств при патологии легких	0,8	10
  А14.31.015	Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели	0,4	1
  А14.31.016	Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле	0,4	1
  B01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	0,3	1
  В01.001.01	Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный	0,3	1
  В01.023.01	Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный	0,3	1
  В01.029.01	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный	0,3	1
  В01.065.01	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	0,3	1
  В01.055.01	Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный	1	1
  В01.055.02	Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра повторный	0,8	2
  В01.058.01	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный	0,03	1
  В01.058.02	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный	0,03	3
  В01.031.01	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный	0,03	1
  В 01.015.01	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный	0,03	1
  В 01.049.01	Прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга первичный	1	1
  А16.09.016	Сегментэктомия легкого	0,05	1
  А16.09.016.001	Сегментэктомия легкого. Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе	0,03	1
  А16.09.016.004	Сегментэктомия легкого. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы	0,01	1
  А16.09.016.003	Сегментэктомия легкого. Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза	0,01	1
  А16.09.016.005	Сегментэктомия легкого. Операции на единственном легком	0,01	1
  А16.09.010	Лобэктомия	0,04	1
  А16.09.010.001	Лобэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе	0,05	1
  А16.09.010.004	Лобэктомия. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы	0,05	1
  А16.09.010.003	Лобэктомия. Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза	0,01	1
  А16.09.015	Резекция легкого (более одной доли)	0,03	1
  А16.09.015.001	Резекция легкого (более одной доли). Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе	0,05	1
  А16.09.015.003	Резекция легкого (более одной доли). Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы	0,06	1
  А16.09.015.002	Резекция легкого (более одной доли). Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза	0,01	1
  А16.09.014	Пневмонэктомия	0,1	1
  А16.09.014.001	Пневмонэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе	0,15	1
  А16.09.019.001	Торакопластика. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы	0,15	1
  А16.09.018.001	Пластика бронха. Реконструктивные операции на трахее и бронхах	0,01	1
  А16.09.020.001	Экстраплевральный пневмолиз. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы	0,02	1

   

   

  Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
  Средства для профилактики и лечения инфекций			1
  	Противотуберкулезные препараты		1
  		Стрептомицин	0,01	1г	90 г
  		Изониазид	0,3	0,6 г	54 г
  		Рифампицин	0,1	0,45 г	40,5 г
  		Рифабутин	0,1	0,45 г	40,5 г
  		Пиразинамид	0,6	1,5 г	135 г
  		Аминосалициловая кислота	0,6	12 г	126 г
  		Этионамид	0,4	0,75 г	67,5 г
  		Протионамид	0,4	0,75 г	67,5 г
  		Этамбутол	0,3	1,2 г	108 г
  		Циклосерин	0,5	0,75 г	67,5 г
  	Антибактериальные средства		1
  		Офлоксацин	0,1	0,4 г	36 г
  		Ципрофлоксацин	0,1	0,5 г	45 г
  		Моксифлоксацин	0,1	0,4 г	36 г
  		Левофлоксацин	0,4	0,5 г	45 г
  		Амикацин	0,2	1 г	90 г
  		Канамицин	0,01	1 г	90 г
  		Капреомицин	0,7	1 г	90 г
  		Ломефлоксацин	0,1	0,5 г	45 г
  		Цефоперазон	0,3	1 г	40 г
  		Цефотаксим	0,6	1 г	20 г
  		Спарфлоксацин	0,1	0,4 г	24 г
  		Азитромицин	0,3	0,5 г	6 г
  		Кларитромицин	0,3	0,5 г	6 г
  		Меропенем	0,25	0,5 г	14 г
  		Имипенем + Цисластатин натрия	0,25	0,5 г	14 г
  	Противопротозойные и противомалярийные средства		0,8
  		Метронидазол	1	1 г	10 г
  	Противогрибковые средства		0,8
  		Флуконазол	0,25	0,4 г	4 г
  		Кетоконазол	0,25